2021年10月，國務院醫(yī)改領導小組印發(fā)《關于深入推廣福建省三明市經(jīng)驗 深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》（國醫(yī)改發(fā)〔2021〕2號）（下簡稱“2號文”），其中十六次提到“推進醫(yī)療聯(lián)合體建設”，強調要加強對醫(yī)療聯(lián)合體“以人民健康為中心”的績效考核。
曾經(jīng)“以治療為中心”的醫(yī)療服務體系，已經(jīng)站在了轉型的十字路口。有業(yè)內(nèi)人士指出，通過數(shù)字技術構建“以健康為中心”的健康管護組織（HMO），將為進一步深化醫(yī)改提供新的方向。
值得關注的是，在2021全國深化醫(yī)改經(jīng)驗推廣會上發(fā)布的2020年度“推進醫(yī)改服務百姓健康十大新舉措”，排在第一位的就是由數(shù)字醫(yī)療主導的醫(yī)改模式——“天津市基層數(shù)字健共體”。其典型經(jīng)驗在于，在一個省級行政區(qū)內(nèi)構建緊密型互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)聯(lián)體，并形成了卓有成效的數(shù)字化健康管護組織。
沿著三明醫(yī)改精神，天津的探索實踐為三明醫(yī)改經(jīng)驗在全國推廣，以及在更廣范圍內(nèi)落地數(shù)字化的健康管護組織提供了一條現(xiàn)實路徑。
三明醫(yī)改指路健康管護組織
根據(jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計，2009年至2019年，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金結余率從33.7%下降到4.5%。與此同時，隨著社會經(jīng)濟發(fā)展和人民生活水平的提高以及人口結構老齡化趨勢加速，全國醫(yī)療服務需求快速增長。
圖片來源：2019年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報
一邊是不斷增加的醫(yī)療服務需求，一邊是越來越低的醫(yī)?；鸾Y余率。兩者交織下，構建一種能夠實現(xiàn)從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變的醫(yī)療服務模式，既是現(xiàn)實的需求，也是歷史的必然。
2012年三明開啟的“三醫(yī)聯(lián)動”改革為中國醫(yī)改錨定了一個新的坐標系。在經(jīng)歷了“治混亂、堵浪費”的1.0階段和“建章程、立制度”的2.0階段之后，當前三明醫(yī)改已進入了“以健康為中心”的3.0階段。
今年9月，三明出臺《三明市實施“六大工程”推進醫(yī)改再出發(fā)行動方案》，要求進一步實施全民健康管護體系完善工程，形成合理的分級診療就醫(yī)秩序，健全健康管護體系，完善健康管護制度，同時明確醫(yī)保基金打包支付結余的資金可納入醫(yī)療服務收入，用于健康管護、慢病管理、健康促進等。
通過建立緊密型縣域醫(yī)共體，三明整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，健全健康績效考核評價的機制，引導醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉，促進醫(yī)防協(xié)同，建立健康“守門人”制度。同時，將醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費和政府補助經(jīng)費，打包給總醫(yī)院，結余留用，合理超支分擔，實現(xiàn)“治未病”“大健康”的健康管護體系。
沿著“三明醫(yī)改3.0”的目標和方向進行探索，“以健康為中心”的健康管護體系正在加速成型，并因地制宜在更大范圍、更深層次落地展開。
數(shù)字健共體落實“健康責任制”
2020年1月，天津市人民政府與微醫(yī)簽署《數(shù)字健康戰(zhàn)略合作協(xié)議》，在天津市衛(wèi)生健康委主導下，天津微醫(yī)總醫(yī)院牽頭、協(xié)同全市267家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構共同組建“天津市基層數(shù)字健共體”，并于當年4月底全面啟動建設。通過落地“云管理”“云服務”“云藥房”“云檢查”這“四朵云”賦能基層，健共體創(chuàng)建了貫穿居民“生命全周期、健康全過程”的高效健康維護體系。
不同于傳統(tǒng)醫(yī)療機構，天津市基層數(shù)字健共體給自己定的首要目標不在于單純的只為患者看好病，而是要切實地提升居民健康指標。簡單來說就是，盡量讓大家不生病，少生病，生病了花最少的錢治好。
基于這一前提，健共體依托數(shù)字技術賦能現(xiàn)有醫(yī)療體系，在盤活當?shù)蒯t(yī)療資源的基礎上，以慢病管理為切入點，探索出了醫(yī)保“整體打包付費”“按人頭/按病種付費”等支付方式，落實“結余留用、超支不補”的績效約束機制。
這一模式有效地推動了醫(yī)療健康服務體系從“價差”到“效差”的變革。前者以治病為中心，按項目付費，醫(yī)療服務與患者數(shù)據(jù)彼此割裂，醫(yī)務人員的績效可以說是“計件模式”，主要從藥品、耗材供應鏈價差中來；而后者則以健康為中心，按病種/人頭付費，提供線上線下結合的全生命周期服務，績效從患者健康水平提升、醫(yī)療費用節(jié)約的“效差”中來。
借鑒了三明健康管護體系實踐經(jīng)驗的天津市基層數(shù)字健共體，通過數(shù)字技術在更大范圍內(nèi)的構建起緊密型醫(yī)聯(lián)體，并推動醫(yī)保支付從“為具體醫(yī)療服務項目買單”轉向“為老百姓健康買單”。數(shù)字技術加持下的健康管護組織（HMO），對醫(yī)療服務可及性、經(jīng)濟性和有效性的綜合提升，已產(chǎn)生看得見的效果。
統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，經(jīng)過一年多的發(fā)展，健共體試點基層醫(yī)療機構的糖尿病患者規(guī)范管理率達76.68%；對管理時間超過3個月的患者樣本進行分析則顯示，血糖達標率提升了21.58%；而已落地按人頭付費的基層醫(yī)療機構醫(yī)保結余率達到16%-31%。而隨著基層醫(yī)療服務能力和民眾就醫(yī)便捷度的雙提升，健共體內(nèi)試點基層醫(yī)院的門診量提升了120%。
中美HMO對比的啟示
美國在1973年推出《健康維護組織法》，鼓勵健康維護組織 (HMO) 的快速發(fā)展，極大推動了美國管理式醫(yī)療的發(fā)展。其中，“聯(lián)合健康”最具代表性。
聯(lián)合健康最大特色在形成了戰(zhàn)略協(xié)同的兩大板塊：提供健康保險的UnitedHealthcare和提供健康管理與服務的Optum，其中Optum按照業(yè)務類型又劃分為提供健康服務的OptumHealth，提供健康信息服務的OptumInsight，提供藥品福利計劃（PBM）的OptumRx?？梢钥吹剑渥鳛镠MO幾大板塊分別對應的是保險、醫(yī)療、藥品以及數(shù)字化這四項關鍵能力。
盡管中美醫(yī)療體制大相徑庭，但通過構建健康管護體系，加強對醫(yī)院、醫(yī)生等各方的有效管控以及對患者的健康維護，實現(xiàn)整個健康服務體系降本增效的內(nèi)核是相通的。因此，對比天津的數(shù)字健共體實踐可以發(fā)現(xiàn)，兩者在所需基礎能力模型上是不約而同的。
首先是支付能力。與聯(lián)合健康“收取固定的預付保險費用”類似，天津市基層數(shù)字健共體采取“整體打包付費”“按人頭/按病種打包付費”等支付方式，實現(xiàn)了醫(yī)保支付方以確定成本為健康結果買單。
美國聯(lián)邦政府推行的老年和殘障健康保險Medicare以及各州政府推行的醫(yī)療救助制度Medicaid占據(jù)了聯(lián)合健康業(yè)務的2/3。而我國施行基本醫(yī)保制度，醫(yī)保是保險體系最重要的組成部分，因此構建中國式HMO的核心，正是在于能否獲得醫(yī)?；鸬囊?guī)?；徺I。
其次是醫(yī)療服務能力。通過集中運營、統(tǒng)一管理、分工負責、分級服務的“云服務”平臺與檢驗檢查結果互認的“云檢查”平臺，267家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構實現(xiàn)了服務上的協(xié)同。這既便于居民簽約屬地網(wǎng)格管理，又能統(tǒng)一醫(yī)療質控標準，形成標準化的醫(yī)療健康服務體系，為大眾提供多形式、多層次、多樣化的醫(yī)療健康服務。
再次是醫(yī)藥能力。統(tǒng)一的“云藥房”平臺使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和二、三級醫(yī)療機構藥品目錄有效銜接，延伸基層慢病管理和長處方工作制度，通過強化處方點評和監(jiān)管、處方外流、物流配送、用藥指導等方式，解決了基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品保障不足、使用不規(guī)范等問題，也能有效控制藥品費用。
最后是數(shù)字化能力。“四朵云”平臺為健共體的所有業(yè)務提供了數(shù)字化支撐，使得在更大范圍內(nèi)調動醫(yī)療資源流轉，優(yōu)化醫(yī)療資源配置成為可能，并通過對醫(yī)療、醫(yī)保大數(shù)據(jù)的智能化分析，顯著提升了醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的整體運行效率。
對比中外HMO實踐，可以看到“醫(yī)、藥、保、數(shù)”四項能力的構建將是價值落地的關鍵所在。而以天津為代表的實踐既具備了四項基本能力，同時又結合我國醫(yī)療衛(wèi)生體系特點，探索構建起了中國式的健康管護體系。相信隨著醫(yī)改的不斷深化以及數(shù)字醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展，相關實踐將在更多區(qū)域的落地，為老百姓提供更優(yōu)質、可及的健康維護服務，并塑造醫(yī)健產(chǎn)業(yè)的“可持續(xù)未來”。
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