當(dāng)前,健康保險已成為保險行業(yè)高速增長的業(yè)務(wù)板塊。與此同時,其“重服務(wù)”、“高賠付”等特征導(dǎo)致的問題,也日益成為行業(yè)關(guān)注的焦點。在提高用戶獲得感和理賠服務(wù)體驗的同時,如何科學(xué)、合理、高效控費,逐漸成為健康險經(jīng)營的核心競爭力。
作為互聯(lián)網(wǎng)保險代表企業(yè),泰康在線聚焦健康險精準(zhǔn)風(fēng)控難題,上線理賠智能審核模型2.0,以機(jī)器學(xué)習(xí)算法與大數(shù)據(jù)等前沿技術(shù)為驅(qū)動,提供高效、精準(zhǔn)、實時的智能化審核,精準(zhǔn)鎖定帶病投保、醫(yī)療濫用以及異常就醫(yī)等風(fēng)險場景進(jìn)行控費審核,將自動審核率提升13%,同時將人工審核效率提升30%,實現(xiàn)了集“控風(fēng)險、降成本、強服務(wù)”三大目標(biāo)于一體的創(chuàng)新突破,堪為科技控費的優(yōu)秀案例。
聚焦健康險經(jīng)營痛點 破解控費困局
近年來,商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)快速發(fā)展,年均增速超過30%。2021年1月,銀保監(jiān)會明確提出力爭到2025年,商業(yè)健康險市場規(guī)模超過2萬億元。數(shù)萬億的市場空間,使得商業(yè)健康保險市場進(jìn)入了一片浩瀚的藍(lán)海。
然而與此同時,健康險發(fā)展面臨著諸多問題。例如,由于信息不對稱,客戶不如實告知等情況普遍,逆選擇風(fēng)險高。部分醫(yī)院存在冒名就醫(yī)等醫(yī)患串通行為,搭車購藥、過度治療等醫(yī)療濫用行為屢見不鮮。 據(jù)行業(yè)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計,存在此類問題的健康險理賠案件占比超20%。
在此背景下,控費成為了健康險持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。然而,行業(yè)總體上自動化程度和風(fēng)控精準(zhǔn)度較低,導(dǎo)致成本居高不下。由于缺乏大數(shù)據(jù)、人工智能等前沿科技的支撐,多數(shù)保險公司的理賠審核由人工完成,一方面主觀性強,存在較大的疏漏和偏誤隱患;另一方面,導(dǎo)致較高的人工成本。少數(shù)公司建設(shè)了規(guī)則引擎,但是規(guī)則引擎不僅風(fēng)控精準(zhǔn)度較低,而且對差異化規(guī)則審核的自動化貢獻(xiàn)有限,對人工審核的輔助支持也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。
基于以上痛點,泰康在線自主研發(fā)并上線理賠智能審核模型2.0,以科技創(chuàng)新為健康險可持續(xù)發(fā)展鑄造起了優(yōu)勢技術(shù)“堡壘”。截至2021年8月,該模型已覆蓋80%的健康險案件,包含門診險、普通住院醫(yī)療險及中高端醫(yī)療險產(chǎn)品,顯現(xiàn)出較好的降本增效和控費能力。特別是對于門診險,模型一經(jīng)上線,即表現(xiàn)出顯著效果:一是突出的降本增效能力,理賠自動審核率從78%提升到88%;二是較好的控費能力,模型預(yù)測精準(zhǔn)度實現(xiàn)翻倍,針對逆選擇、醫(yī)療濫用等問題案件拒付率提升30%。
智能化加持 實現(xiàn)精準(zhǔn)風(fēng)控
據(jù)了解,泰康在線智能審核模型2.0通過創(chuàng)新引入經(jīng)典機(jī)器學(xué)習(xí)算法模型與資深理賠專家經(jīng)驗型規(guī)則引擎相結(jié)合的方式,進(jìn)行多維、量化、實時風(fēng)控。一方面解決了風(fēng)控精準(zhǔn)度低的難題,實現(xiàn)精準(zhǔn)控費;另一方面顯著提升自動審核率,降低運營成本。此外,模型通過多因子動態(tài)量化評分,可精準(zhǔn)地捕捉高風(fēng)險案件,有效避免人工審核的疏漏和偏誤,顯現(xiàn)了突出的“防滲漏”作用。
過去,理賠審核主要依賴于專家經(jīng)驗型規(guī)則引擎。規(guī)則引擎針對責(zé)任免除、等待期出險等確定性強的風(fēng)險,攔截精準(zhǔn)度較為可靠,但針對帶病投保、醫(yī)療濫用、搭車購藥、冒名就醫(yī)等相關(guān)性弱的風(fēng)險識別精準(zhǔn)度嚴(yán)重不足,因此陷入自動審核率和風(fēng)控精準(zhǔn)度雙低的困境。
理賠智能審核模型2.0采用機(jī)器學(xué)習(xí)算法與專家經(jīng)驗型規(guī)則引擎結(jié)合建模,并應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析等科技手段,依托于泰康20多年健康險理賠經(jīng)驗積累,以1000+條專家經(jīng)驗轉(zhuǎn)化的風(fēng)控規(guī)則為樣本進(jìn)行學(xué)習(xí)。同時,該模型中引入機(jī)器學(xué)習(xí)算法結(jié)合大數(shù)據(jù)分析,在超百萬件歷史案件中提取風(fēng)險特征并結(jié)合規(guī)則庫風(fēng)險因子,最終在3000+個風(fēng)險特征中提取變量建模。此模型的上線,彌補了規(guī)則引擎的風(fēng)控缺口,脫離了規(guī)則引擎“誤傷率”過高的困境,取得健康險控費的新突破。
泰康在線理賠智能審核模型2.0的上線,為險企理賠智能化轉(zhuǎn)型開啟了“加速度”,不僅有助于健康險業(yè)務(wù)持續(xù)健康發(fā)展,同時大幅提升了精細(xì)化運營能力,為客戶帶來了更為高效便捷的理賠服務(wù)體驗,對行業(yè)發(fā)展具有重要的引領(lǐng)作用和借鑒價值。
免責(zé)聲明:市場有風(fēng)險,選擇需謹(jǐn)慎!此文僅供參考,不作買賣依據(jù)。
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