新年伊始，已有32家保險公司陸續(xù)交出2021年度理賠服務成績單。
和往年一樣，理賠成績單主要從賠付金額、賠付件數、理賠時效、獲賠率等維度進行了數據解析。從賠付金額來看，公布賠付總額的32家保險公司，2021年共賠付超過1800億元。
其中，中國人壽保險股份有限公司(以下簡稱“中國人壽壽險公司”)賠付金額、賠付件數、獲賠率均位居行業(yè)第一，凸顯大型險企的責任與擔當。具體來看，2021年全年，中國人壽壽險公司賠付件數超1911萬件，同比增長19%；全年理賠金額超546億元，同比增長16%，相當于平均每天為客戶支付近1.5億元賠款。獲賠率高達99.65%，不到2秒就賠付1件賠案。
濃縮的數據表象之下，2021年保險理賠呈現(xiàn)哪些新趨勢，國人保險保障都有哪些新變化？我們將從中國人壽壽險公司的理賠大數據入手，著重對重疾、意外醫(yī)療等方面進行解析。
趨勢一：重疾賠付額逐年遞增但件均保額仍然較低，重疾出險率呈上升且年輕化趨勢，惡性腫瘤成為賠付主因
隨著經濟社會發(fā)展和國民財富的快速積累，國人對健康保障的需求逐年提高，體現(xiàn)在重疾賠付件數和金額上，兩者呈現(xiàn)出逐年走高的趨勢。
中國人壽壽險公司理賠報告顯示，2017-2021年，公司重疾賠付件數從22萬件攀升至40萬件，賠付總額也從72億元增長至163億元，5年增長超120%。
圖1中國人壽壽險公司2017-2021年重疾賠付件數和賠付金額
就2021年賠付情況來看，中國人壽壽險公司重疾理賠約40萬件，給付金額163億元，件均賠付4.07萬元，與目前重大疾病治療康復平均所需額度10萬-50萬元相比，存在較大缺口。
這也提醒國人在選購重疾險時，應當從“有沒有保障”的觀念，逐步向“保障夠不夠用、保額是否充足”轉變，只有配備足額的重疾保障，才能有效抵御健康風險。
具體來看，在重大疾病賠付金額分布上，10萬元及以下理賠件數占比高達93.55%；10萬-20萬元理賠件數占比4.94%；20萬以上理賠件數占比3%。
從重疾出險率來看，隨著近年來社會、環(huán)境、生活條件及方式的改變，重大疾病出險率呈上升且年輕化趨勢，中國人壽壽險公司的理賠數據也繼續(xù)對這一結論做出了佐證。
報告顯示，與2017年比，18歲以上人群重大疾病出險率呈現(xiàn)上升趨勢。其中，“上有老、下有小”的40歲人群重大疾病風險明顯提升，這一群體也是重疾理賠的“重災區(qū)”，他們往往還是家庭主要經濟來源，一旦罹患重疾而導致家庭收入中斷，對家庭財務的破壞力相當大。
圖2 2017年、2021年中國人壽壽險公司各年齡段人群重疾出險率
從重疾賠付因素來看，惡性腫瘤、心臟類疾病、腦血管類疾病一直是威脅健康的“三大殺手”。
中國人壽壽險公司2021年度理賠報告顯示，惡性腫瘤是重大疾病最主要的賠付原因，占重疾理賠案件75%，急性心肌梗死占重疾理賠案件8%位居第二，其他依次為腦梗死占比4%、終末期腎病占比2%。提早篩查，重點防范尤為重要。
從出險客戶的性別來看，不同性別高發(fā)重疾有一定差異。其中，在男性重疾中，急性心肌梗死位居首位，女性重疾中甲狀腺惡性腫瘤排列第一。值得注意的是，雖然青少年重大疾病的發(fā)病率較低，但一些特定疾病，例如白血病反而專挑兒童下手。這類疾病又多具有高康復率、高治療費用的特點。
表1不同性別高發(fā)重疾差異
男性重疾
TOP5
占比(%)
女性重疾
TOP5
占比
(%)
兒童重疾
TOP5
占比
(%)
急性心肌梗死
13.33%
甲狀腺惡性腫瘤
25.61%
白血病
20.35%
肺惡性腫瘤
12.97%
乳腺惡性腫瘤
16.29%
甲狀腺惡性腫瘤
5.58%
甲狀腺惡性腫瘤
8.60%
肺惡性腫瘤
14.04%
腦惡性腫瘤
4.57%
腸惡性腫瘤
7.23%
宮頸惡性腫瘤
4.49%
淋巴瘤
4.11%
慢性缺血性心臟病
5.95%
腸惡性腫瘤
4.39%
生殖細胞瘤
3.69%
趨勢二：人生不同階段患病風險迥異，百萬醫(yī)療險以低保費撬動高保障
近年來,以百萬醫(yī)療險等為代表的短期健康險發(fā)展如火如荼。與此同時，賠付支出也水漲船高。理賠報告顯示，中國人壽壽險公司近5年醫(yī)療賠付總額呈上升趨勢，5年增長超38%。
表2中國人壽壽險公司2017-2021年醫(yī)療賠付件數及賠付金額
年份
件數(萬件)
金額(億元)
2021
1792
221
2020
1500
198
2019
1700
215
2018
1330
190
2017
1030
160
就2021年理賠數據來看，中國人壽壽險公司醫(yī)療賠付件數1792萬件，醫(yī)療給付221億元。其中，意外醫(yī)療賠付460萬件，給付70億元；疾病醫(yī)療賠付1332萬件，給付151億元，意外出險與因疾病出險比例為35:100。
在醫(yī)療賠付中，百萬醫(yī)療險憑借高保額、低保費、責任覆蓋廣的優(yōu)勢撬動高保障。報告顯示，中國人壽壽險公司百萬醫(yī)療險產品保費是普通醫(yī)療險產品保費的2.5倍，而件均賠付金額為普通醫(yī)療險產品的10倍。
表3百萬醫(yī)療產品與個人普通醫(yī)療產品人均保費及理賠金額對比
產品類型
2021年人均保費/元
2021年人均理賠金額/元
百萬醫(yī)療產品
650
21700
個人普通醫(yī)療產品
260
2200
從人生不同階段來看，住院原因也存在差異。未成年人主要以呼吸道感染、骨折等為主，而隨著年齡的增長，惡性腫瘤、心腦血管、高血壓等慢性病的風險逐漸增加，提早做好預防具有重要意義。
表4各年齡段住院原因Top5
年齡段
TOP1
TOP2
TOP3
TOP4
TOP5
0-18周歲
呼吸道感染
骨折
腺樣體肥大
手足口病
急性闌尾炎
18-40周歲
呼吸道感染
混合痔
甲狀腺惡性腫瘤
腰椎間盤突出
高血壓
41-60周歲
高血壓
呼吸道感染
糖尿病
胃惡性腫瘤
腦梗死
60周歲以上
高血壓
呼吸道感染
糖尿病
腦梗死
胃惡性腫瘤
趨勢三：智能化作業(yè)占比超70%，“重疾一日賠”服務17萬人次，快速響應重大突發(fā)事件87起
隨著保險業(yè)線上化、數字化程度的不斷加深，大數據、AI智能等在理賠方面的應用進一步擴展。
憑借強大的智能理算引擎，中國人壽壽險公司得以高效提升理賠作業(yè)效能。報告顯示，2021年，中國人壽壽險公司智能化處理理賠案件超1390萬件，同比增長23%，智能化作業(yè)占比達70%，小額理賠時效0.13天。
自2019年3月推出“重疾一日賠”服務以來，中國人壽壽險公司持續(xù)推進為申請重大疾病理賠的客戶提供一日賠付的極致服務體驗。
據悉，只要客戶符合首次罹患合同約定的惡性腫瘤，且出險在合同生效2年后的個人長險保單兩項標準，就可尊享“重疾一日賠”服務。報告顯示，2021年，中國人壽壽險公司“重疾一日賠”全年服務客戶近17萬人次，全年賠付金額超74億元。
想客戶之所想，急客戶之所急。中國人壽壽險公司持續(xù)推進商保直付，為客戶提供入院即報案，出院即結算的直付理賠服務，大大提升了客戶服務體驗。據了解，2021年，該公司理賠直付服務超600萬人次，覆蓋地市200余個，賠付金額42億元，同比增長17%。部分地區(qū)的“一站式”賠付讓客戶真正體驗到了“少跑腿、多受益”的秒賠便捷服務。
為及時響應特殊客戶上門服務需求，中國人壽壽險公司延伸金融服務溫度,組建特殊客戶上門賠服務團隊，為超11萬名有困難的客戶提供上門理賠服務。
重大突發(fā)事件面前,中國人壽壽險公司快速響應并及時跟進保險服務。2021年，該公司快速響應了江蘇南通4.30極端天氣災害、甘肅蘭新鐵路事故、湖北十堰燃氣爆炸事故、甘肅黃河石林山地馬拉松事故、云南大理州漾濞縣及青海果洛州瑪多縣地震、河南特大暴雨災害事故等87起重大突發(fā)事件。
回顧2021，中國人壽壽險公司以“誠實守信、客戶至上”的服務理念，持續(xù)打造快捷、溫暖的理賠服務品牌。2022年，該公司將用多元的服務工具、暖心的服務項目、細致的服務態(tài)度，充分發(fā)揮保險保障功能，為人民群眾的美好生活保駕護航。
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國壽壽險2021理賠：理賠金額超546億元，重疾出險率呈上升
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